Este é um questionário que EU uso para meus pacientes, pedindo-lhes que preencham e entreguem na primeira consulta. A idéia é simples: as respostas na "coluna da esquerda" ficam visualmente destacadas porque são pontos que merecem atenção ou pelo menos mais detalhes na investigação clínica; em geral, quanto melhores são os hábitos de vida e os cuidados do paciente com ele mesmo, menos respostas terá "à esquerda" (isto facilita a visualização de pontos a serem melhor abordados).
(perdão pela perda de formatação do documento ao transporta-lo aqui para este post)
Meus propósitos em posta-lo aqui:
1 - Ajudar "novatos" a conceberem sua própria base de consulta (atendendo a pedidos de alguns aqui no post da Liga e via meu site www.icaro.med.br) ;
2 - Auxiliar os colegas em Saúde a melhor valorizar mais dados, importantes, para suas avaliações;
3 - Ajudar a lembrar tanto o colega quanto o paciente dos dados cujo levantamento/investigação não podem ser esquecidos em consulta;
4 - Ajudar os pacientes a lembrar o que não podem deixar de relatar/detalhar para seus profissionais de saúde, quando forem consultar-se;
5 - Enfim, colaborar com a maior qualidade das avaliações em saúde, sem as quais não há diagnósticos adequados e muito menos bons/eficazes tratamentos.
(Deixe em branco o que não se aplica a você)
Acha que tem boa saúde geral? o Não o Sim
Sente algum sintoma/sinal atualmente? o Sim o Não
* Cite os principais ____________________________________________________________________
Tem algum distúrbio/doença diagnosticado? o Sim o Não
* Cite os principais ____________________________________________________________________
Já teve algum distúrbio/doença que julgue importante? o Sim o Não
* Cite-os ________________________________________________________________________________
Já sofreu algum trauma, cirurgia ou foi internado? o Sim o Não
Usa algum suplemento/medicamento regularmente? o Sim o Não
* Cite-os ________________________________________________________________________________
Consulta MÉDICA nos últimos 12 meses? o Não o Sim
* Quais especialidades? _______________________________________________________________
Faz acompanhamento médico regular? o Não o Sim
Se sim quais?___________________________________________________________________________
Consulta com NUTRICIONISTA nos últimos 12 meses? o Não o Sim
Exames (sangue, urina, fezes) nos últimos 12 meses? o Não o Sim
* Se fez, haviam alterações? o Sim o Não
Distúrbios/doenças em familiares? o Sim o Não
* Cite ____________________________________________________________________________________
Toma 3 litros (ou +) de ÁGUA/dia, bem distribuídos ao longo? o Não o Sim
Alimenta-se a cada (cerca de) 3 em 3h, assim tendo 5 a 6 refeições por dia?
o Não o Sim
Come fibras (folhas, frutas, cereais, “granolas”, brotos, cogumelos, palmitos, etc)
pelo menos 2x/dia, todos os dias? o Não o Sim
Pratica exerc. físicos no mínimo 3x/semana, regularmente? o Não o Sim
* Quais e com qual freqüência?_________________________________________________________
Intestino “funciona” todos dias? o Não o Sim
Sintomas intestinais freqüentes (gases, diarréia, constipação, mal cheiro excessivo das
fezes, etc) ? o Sim o Não
Alguma alteração na sua urina ou transpiração? o Sim o Não
Ingere “excessos” e/ou com freqüência doces, salgadinhos, gorduras, café, refrigerantes
alimentos, bebidas, etc.) ? o Sim o Não
Tem ou já teve problemas com peso inadequado? o Sim o Não
Respira direito (sem problemas, mesmo ocasionalmente)? o Não o Sim
É calmo, tem pouco ou nenhum stress? o Não o Sim
Dorme direito, sentindo-se descansado ao acordar? o Não o Sim
Consegue ter conduta positiva/otimista ante a vida? o Não o Sim
Fuma ou fumou nos últimos 5 anos? o Sim o Não
Ingere ou ingeriu bebidas alcoólicas freqüentemente? o Sim o Não
Acha que comete algum excesso habitualmente?
Se sim quais?___________________________________________ o Sim o Não
Tem alergias ou intolerâncias (alimentos, fatores ambientais, substâncias, etc)?
o Sim o Não
Já tratou c/Homeopatia ou Ortomolecular no passado? o Sim o Não
Tem convênio (para realização de exames complementares)?
Se sim, qual? __________________________________________ o Não o Sim
Já leu as seções do meu site www.icaro.med.br (pelo menos Hábitos Saudáveis de Vida e Alimentação Regular e Saudável) o Não o Sim
