“A hiperinsulinemia possui papel relevante na fisiopatologia do infarto do miocárdio , do acidente vascular cerebral e do câncer” José de Felippe Junior
“Quando você prospera na vida deve se preparar para ganhar falsos amigos e verdadeiros inimigos”
Desconhecido do século XXI
Quando um país ganha o status da estabilidade econômica o povo prospera, aumenta o consumo de supérfluos e muda a sua dieta e seus hábitos. Começa a ingerir grandes quantidades de alimentos saborosos ricos em açúcar branco e farinhas refinadas, alimentos bonitos de se ver e péssimos de se comer e engordam e fazem menos exercícios. Ganham falsos amigos - alimentos refinados, embutidos e enlatados - e ganham verdadeiros inimigos – obesidade central , doenças degenerativas e sedentarismo.
Nestes países a ingestão de pão branco, pão francês , baguetes e pães de hamburguer é exagerada e de uma forma inocente acompanha todas as refeições, café da manhã , almoço e jantar, aumentando assustadoramente o índice glicêmico e a carga glicêmica . O aumento do índice glicêmico e da carga glicêmica são os fatores causais de várias doenças degenerativas como o infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e muitos tipos de câncer.
Hiperinsulinemia e Resistência à Insulina
Cada ano que passa se acrescentam na literatura médica, trabalhos epidemiológicos e prospectivos que relacionam, nos países desenvolvidos e economicamente estáveis, os fatores de risco que provocam hiperinsulinemia (sedentarismo, obesidade central, alta ingestão de carboidratos refinados) com o aumento da prevalência das principais doenças degenerativas (infarto do miocárdio, diabete não dependente de insulina, câncer colo-retal, adenoma colo-retal, câncer de mama, câncer de próstata) sugerindo que a hiperinsulinemia pode ser considerada importante fator promotor destas doenças (McKeown-Eyssen – 1994 ; Giovannucci – 1992,1995,1997 ; Salmeron –1997 , Ludwig – 1999 ; Liu – 2000 ; Augustin – 2001 e Franceschi – 1995, 2001).
A ingestão de alimentos refinados provoca no período pós prandial, um aumento da glicose no sangue a qual é responsável pela produção exagerada de insulina: hiperinsulinemia. Com o passar do tempo, a persistência da hiperinsulinemia, acarreta a diminuição da sensibilidade dos receptores de membrana à insulina e surge a “resistência à insulina” a qual aumenta ainda mais a glicemia em um verdadeiro ciclo vicioso. O aparecimento de resistência à insulina provoca dificuldade de penetração da glicose do extracelular para dentro das células.
De importância prática é o fato de podermos diagnosticar em clínica esta dificuldade de passagem da glicose do extracelular para o intracelular: dosando a INSULINEMIA . Já ao olhar para uma pessoa podemos suspeitar fortemente da presença de hiperinsulinemia com resistência à insulina : presença de obesidade central – aumento do volume do abdome (aumento de gordura intra abdominal).
O normal estatístico da insulinemia está entre 2,5 a 25 microU/ml , porém o normal fisiológico, aquele que empregamos para prevenir doenças é aquele que mais se aproxima do valor inferior: 2,5 a 5 microU/ml.
Insulinemia elevada significa dificuldade de penetração da glicose no compartimento intracelular com o conseqüente estresse oxidativo metabólico (vide abaixo o elo esquecido) e os trabalhos epidemiológicos realmente mostram que populações com aumento da insulinemia têm maior probabilidade de apresentar as doenças degenerativas relacionadas ao estresse oxidativo: aterosclerose (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) e vários tipos de câncer. Acrescente-se pelos mesmos motivos a hipertensão arterial, o diabetes não dependente de insulina, as artrites, as artroses e as doenças neurodegenerativas (Doença de Parkinson e Mal de Alzheimer).
Classificação dos Carboidratos – Índice Glicêmico – Carga de Glicose
Os carboidratos podem ser classificados em “simples” e “complexos”, de acordo com o grau de polimerização ou “integrais” e “refinados” de acordo com a maior ou menor quantidade de nutrientes essenciais que possuem. Entretanto a interferência dos carboidratos na saúde e na doença são melhor entendidos do ponto de vista fisiológico e bioquímico, conhecendo-se a sua capacidade de aumentar a glicose no sangue quando ingeridos : ÍNDICE GLICÊMICO .
O conceito de índice glicêmico dos alimentos foi elaborado pelo brilhante pesquisador canadense David J.A. Jenkins em 1981. O índice glicêmico é um parâmetro quantitativo que verifica quanto um determinado alimento é capaz de elevar a glicose no sangue no período pós prandial. Ele é a relação entre dois parâmetros a/b : a- é o nível glicêmico provocado pela quantidade fixa de um determinado alimento teste e b- é o nível glicêmico provocado pela mesma quantidade de um alimento padrão, glicose ou pão branco, na mesma pessoa ( Jenkins- 1981,1982, 1984, 1987a, 1987b, 1987c, 1988a, 1988b, 2002).
O índice glicêmico é expresso como a porcentagem de aumento da glicose no sangue provocado por determinado alimento, em relação a uma porção equivalente de pão branco ou glicose. (Wolever- 1985, 1986, 1991, 1992a , 1992b ,1994). Matematicamente o índice glicêmico é a área abaixo da curva glicêmica para cada alimento expresso como a porcentagem da área após a ingestão de uma mesma quantidade de glicose ou pão branco.
Outro parâmetro importante que provou sua utilidade em estudos epidemiológicos é a “carga de glicose” que reflete o efeito glicêmico total da dieta. A carga de glicose é o produto do índice glicêmico e o carboidrato total da dieta (Wolever – 1996 , Salmeron -1997a ,1997b , Liu – 2000).
Indice glicêmico de alguns alimentos em relação à glicose. Por definição o índice glicêmico da glicose em relação a ela mesma em porcentagem é de100.
tomate.........................9
arroz integral………..20
lentilha.......................22-30
ervilha........................22-30
frutose.......................23
“grapefruit”................26
leite...........................28
pêssego.....................28
feijão.........................30-43
banana pouco madura. 31
pêra...........................33
maçã......................... 36
macarrão...................36-51
arroz parbolizado.......38 (Uncle Ben´s)
musli tostado..............43
laranja........................45
lactose.......................46
manga........................50
chocolate...................50
Inhame.......................51
pão de trigo integral...52-62
batata doce................54
arroz branco..............55
milho.........................55
musli não tostado.......56
mamão papaia...........58
banana madura..........62
pizza.........................62
abacaxi.....................66
sacarose...................67
maizena....................68
coca-cola.................70
farinha branca...........71
pão branco...............72
mel...........................73
“cornflakes”.............72-92
batata......................87
arroz instantâneo......91
GLICOSE...............100
Nesta tabela podemos ver que o arroz instantâneo possui o maior índice glicêmico, isto é, ele aumenta mais os níveis da glicemia no pós prandial do que o próprio açúcar branco(sacarose) O “inocente” pão branco largamente consumido de uma maneira exagerada, também aumenta mais a glicemia no período pós prandial que o açúcar branco. Note o valor altíssimo do índice glicêmico da batata.
O índice glicêmico depende de vários fatores:
1- tipo de açúcar que o alimento contém - glicose, sacarose, frutose, lactose, etc
2- forma física do carboidrato - tamanho da partícula e grau de hidratação
3- alimentos que acompanham o carboidrato na refeição – gordura e proteínas.
Quanto menor a velocidade de absorção do carboidrato menor é a elevação da glicemia no pós prandial e menor será o índice glicêmico.
Existem vários benefícios na ingestão de uma dieta com baixo índice glicêmico: redução das necessidades de insulina, melhor controle da glicose no sangue, redução do colesterol e triglicérides e manutenção da sensibilidade dos receptores de membrana os quais permitem a normal entrada de glicose para as células da economia o que permite e mantém a eficácia intracelular de proteção contra o estresse oxidativo metabólico. Todos esses fatores e particularmente o controle do estresse oxidativo desempenham relevante papel na fisiopatologia das coronariopatias, doença cerebrovasculares, diabetes, doenças degenerativas da idade e muitos tipos de câncer.
A ingestão de dietas de elevado índice glicêmico com a rápida liberação de açúcar simples e os altos níveis de glicose pós prandial provocam como já vimos o aumento da produção de insulina. O resultado é a hiperinsulinemia a qual com o passar do tempo provoca a característica resistência à insulina devido à diminuição da sensibilidade periférica dos seus receptores. Para nós clínicos “hiperinsulinemia” é o mesmo que “resistência à insulina”.
A seqüência bioquímico-fisiológica é : a ingestão de alimentos com elevado índice glicêmico provoca aumento da glicose no sangue a qual provoca o aumenta dos níveis de insulina no sangue (hiperinsulinemia) a qual provoca diminuição da sensibilidade dos receptores de membrana à insulina (resistência à insulina) dificultando a entrada da glicose do extracelular para o intracelular fechando o círculo vicioso e provocando aumento da glicose no sangue ( Jenkins – 2000).
Os efeitos da ingestão de dietas de baixo índice glicêmico sobre as doenças crônico-
degenerativas são enumerada a seguir ( Jenkins – 2002):
1- menor elevação pós prandial da glicemia ( Jenkins – 1990,1992)
2- redução da produção diária de insulina (Bertelsen – 1993 e Jones – 1993)
3- diminuição da excreção urinária de peptídeo-C (Jenkins – 1989 , 1992)
4- supressão prolongada de ácidos graxos no plasma (Jenkins – 1990 e Bertelsen-1993)
5- redução da produção de catecolaminas (Jenkins – 1990)
6- redução do colesterol total e do LDL-colesterol (Jenkins-1993, Arnold-1993 e Cohn-1964)
7- redução da síntese hepática de colesterol ( Jones – 1993)
8- diminuição dos níveis de apolipoproteina B (Jenkins – 1989)
9- diminuição dos níveis de ácido úrico (Jenkins – 1995)
10- aumento da excreção urinária de ácido úrico (Jenkins – 1995)
Fatores que reduzem a velocidade de absorção da glicose reduzindo portanto os níveis de insulina no sangue ( Jenkins-2002)
1- alimentos de baixo índice glicêmico
2- fibras solúveis
3- aumento da freqüência das refeições
4- ingestão de proteínas juntamente com o carboidrato
5- ingestão de gordura juntamente com o carboidrato
6- inibidores da amilase – acarbose
Fatores que diminuem o índice glicêmico
1- presença de amilopectina / amilose
2- frutose
3- galactose
4- fibras viscosas: guar , beta-glucan
5- arroz integral
6- partículas grandes
7- presença de inibidores da amilase: lectinas , fitatos
8- presença de proteínas e gorduras na refeição
Fatores que aumentam o índice glicêmico
1- ausência de amilopectina /amilose
2- glicose
3- batata
4- ausência de fibras viscosas: guar , beta-glucan
5- carboidrato em partículas pequenas ou dissolvido em água (refrigerantes)
6- arroz branco completamente desprovido do seu farelo
7- ausência de inibidores da amilase: lectinas , fitatos
8- ausência de proteínas e gorduras nas refeições
O Elo Esquecido : Associação entre Hiperinsulinemia e Estresse Oxidativo
Inúmeros trabalhos da literatura médica apontam para a importância das reações de oxido-redução na fisiopatologia das doenças degenerativas como a aterosclerose e o câncer.
A hipótese lógica é: se combatermos o estresse oxidativo com antioxidantes (vitamina E, vitamina C, n-acetil-cisteina, polivitaminicos antioxidantes, etc) estaremos prevenindo o aparecimento e o agravamento dessas doenças. Esta hipótese foi amplamente demonstrada em animais de laboratório onde a alimentação e o ambiente são muito bem controlados. Entretanto, o raciocínio simplório e ingênuo de combater o estresse oxidativo simplesmente ingerindo pílulas mágicas, isto é, os muito dispendiosos antioxidantes ( vitamina E , vitamina C , n-acetilcisteina, selênio, polivitaminicos antioxidantes, etc) não provocou mudança sensível da prevalência de câncer ou aterosclerose em vários estudos epidemiológicos.
O estresse oxidativo deve ser combatido não com pílulas mágicas e sim com mudanças dos hábitos de vida : dieta inteligente, atividade física moderada, maneira de encarar os problemas do cotidiano, higiene do sono, livrar-se dos metais tóxicos, abolir o fumo e o excesso de álcool, afastar-se dos campos eletromagnéticos prejudiciais e no final e apenas quando os anteriores forem cumpridos o uso de antioxidantes ( Felippe-1990-1994, 2000, 2001).
Elo esquecido: Ao entrar na célula a glicose é fosforilada e se transforma em glicose 6-fosfato. A partir deste ponto ela pode seguir por duas vias: glicólise anaeróbia e ciclo das pentoses. A glicólise anaeróbia forma piruvato e o ciclo das pentoses, NADPH.
O piruvato, além de substrato para a formação de acetil-CoA que entra como metabolito energético no ciclo de Krebs é um potente varredor de peróxido de hidrogênio e outros hidroperóxidos (Nath – 1995).
O NADPH é um agente antioxidante equivalente ao GSH (glutationa reduzida) principal antioxidante intracelular, que funciona como potente e contínuo varredor do peróxido de hidrogênio e dos hidroperóxidos orgânicos (Tuttle – 1992).
Assim sendo, a glicose em seu metabolismo, além de produzir energia, gera substâncias redutoras (antioxidantes) que promovem a desintoxicação dos hidroperóxidos e dos radicais livres formados como subprodutos da fosforilação oxidativa mitocondrial. De fato, o aumento da concentração de glicose em culturas de células protege tais células da citotoxicidade induzida pelo peróxido de hidrogênio (Averill-Bates -1994, Przybytkowski - 1996).
Durante o seu processo metabólico a glicose produz continuamente no citoplasma via ciclo das pentoses e glicólise anaeróbia, substâncias redutoras como o NADPH e o piruvato e no mitocôndria via fosforilação oxidativa, substâncias oxidantes o radical superóxido, o peróxido de hidrogênio e o radical hidroxila. Estes últimos são chamados de espécies reativas tóxicas de oxigênio ou radicais livres do oxigênio e desta forma o equilíbrio redox é continuamente e fortemente mantido, impedindo o estresse oxidativo.
A hiperinsulinemia com resistência à insulina dificulta a entrada da glicose na célula e diminui contínua e ininterruptamente a produção de redutores (NADPH, GSH e piruvato) enquanto se mantém a contínua e ininterrupta produção de oxidantes (espécies reativas tóxicas do oxigênio) o que leva o equilíbrio redox tender para a oxidação, isto é, para o estresse oxidativo. Lembrar que na ausência de glicose a fosforilação oxidativa se mantém com outros substratos como os ácidos graxos e os aminoácidos.
Conclusão
A estratégia para prevenir vários tipos de doenças é em si muito simples e salta aos nossos olhos dos trabalhos científicos de bom nível: ingerir alimentos de baixo índice glicêmico, ingerir moderada a baixa carga de glicose, aumentar a freqüência das refeições ( seis ao dia) e praticar atividade física moderada.
Foster-Powell e Brand Miller publicaram em 1995 excelente tabela do índice glicêmico dos alimentos e Wolever em 1994 publicou o índice glicêmico de 102 alimentos em diabéticos (citado por Augustin – 2002).
Estas tabelas são de capital importância na elaboração de dietas para aumentar a eficácia da estratégia preventiva nas doenças crônico-degenerativas e que permitirá aos médicos saírem do curto circuito cerebral “diagnóstico- tratamento com a pílula mágica mais moderna” que a industria farmacêutica tanto aprecia, para um tratamento realmente baseado na bioquímica , na fisiologia e nos trabalhos randomizados, duplo cegos e controlados da medicina com evidência.
É árduo o caminho da busca da verdade e da melhor estratégia que devemos empregar nos pacientes que nos confiam a própria vida. Neste sentido, Charcot no século passado cunhou uma frase na qual devemos meditar com extrema seriedade:
“As enfermidades são muito antigas e nada a respeito delas mudou. Somos nós que mudamos ao aprender a reconhecer nelas o que antes não percebíamos”
Referências Bibliográficas
1- Augustin, L.S.; Dal, Maso L.; La, Vecchia,.C.; Parpinel, M.; Negri, E.; Vaccarella, S.; Kendall, C.K.W.; Jenkins, D.J.A.; Franceschi, S. . Dietary glycemic index and glycemic load in breast cancer risk: a case-control study. Ann. Oncol. 12, 1533-1538, 2001.
2- Augustin, L.S.; Franceschi, S.; Jenkins, D.J.A.; Kendall, C.W.C.; Vecchia, C.La.. Glycemic index in chronic disease: a review . European Journal of Clinical Nutrition 56,1049-1071, 2002.
3- Averill-Bates, D.A. & E. Przybytkowski. The role of glucose in cellular defenses against cytotoxicity of hydrogen peroxide in Chinese hamster ovary cells. Arch. Biochem Biophys. 312:52-58, 1994.
4- Bertelsen, J.; Christiansen, C.; Thomsen, C.; Effect of meal frequency on blood glucose, insulin, and free fatty acids in NIDDM subjects . Diabetes Care 16, 4-7, 1993.
5- Felippe JJ. Radicias Livres como Mecanismo Intermediário de Moléstia. In Felippe Jr. Pronto Socorro: Fisiopatologia – Diagnóstico – Tratamento. Ed.Guanabara –Koogan. 1168-1173,1990.
6- Felippe JJ. Medicina Biomolecular. Revista Brasileira de Medicina Biomolecular e Radicais Livres. 1(1): 6-7,1994
7- Felippe JJ. Dieta Inteligente Journal of Biomolecular Medicine & Free Radicals.6(3):85-95,2000.
8- Felippe JJ Estratégia Biomolecular: uma das Bases da Medicina do Futuro. Revista Brasileira de Medicina Complementar. 7(1): 8-9,2001
9- Foster-Powell, K.; Brand Miller, J.. International tables of glycemic index. Am J. Clin Nutr 62 (4) (suppl);871S-890S, 1995.
10- Franceschi, S.; Dal, Maso L.; Augustin, L.; Negri, E.; Parpinel, M.; Boyle, P.; Jenkins, D.J.; La Vecchia, C. . Dietary glycemic load and colorectal cancer risk. Ann. Oncol. 12, 173-178, 2001.
11- Franceschi, S.; Favero, A.; La Vecchia, C.. Influence of food groups and food diversity on breast cancer risk in Italy. Int. J. Cancer, 63, 785-789, 1995.
12- Giovannucci, E.; Ascherio, A.; Rimm, E.B.; Colditz, G.A.; Stampfer, M.J.; Willett, W.C.. P`hysical activity, obesity, and risk for colon cancer and adenoma in men . Ann. Inern. Med. 122, 327-334, 1995.
13- Giovannucci, E.; Rimm, E.B.; Stampfer, M.J. . Height, body weight, and risk of prostate cancer. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 6, 557-663, 1997.
14- Giovannucci, E.; Stampfer, M.J.; Colditz, G.; Rimm, E.B.; Willett, W.C.. Relationship of diet to risk of colorectal adenoma in men. J. Natl Cancer Inst. 84, 91-98, 1992.
15- Jenkins, D.J.A.; Wolever, T.M.S.; Taylor, R.H.. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am. J. Clin. Nutr. 34, 362-366, 1981.
16- Jenkins, D.J.; Ghafari, H.; Wolever, T.M.. Relationship between rate of digestion of foods and post-prandial glycaemia. Diabetologia 22:450-5, 1982.
17- Jenkins, D.J.A.; Wolever, T.M.S.; Jenkins, A.L.; Josse, R.G.; Wong, G.S.. The glycemic response to carbohydrate foods . Lancet 2, 388-391, 1984.
18- Jenkins, D.J.A.; Thorne, M.J.; Wolever, T.M.S.; Jenkins, A.L.; Rao, A.V.; Thompson, L.U.. The effect of starch-protein interaction in wheat on the glycemic response and rate of in vitro digestion. Am. J. Clin. Nutr. 45, 946-951, 1987 a .
19- Jenkins, D.J.A.; Wolever, T.M.S.; Collier, G.R.. Metabolic effects of a low-glycemic-index diet. Am. J. Clin. Nutr. 46,968-975, 1987b.
20- Jenkins, D.J.A.; Wolever, T.M.S.; Kalmusky, J.; Giudici, S.; Giordano, C.; Patten, R.; Wong, G.S.. Low-glycemic index diet in hyperlipidemia: use of traditional starchy foods . Am. J. Clin. Nutr. 46,66-71, 1987c.
21- Jenkins, D.J.A.; Wesson, V.; Wolever, T.M.S.. Wholemeal versus wholegrain breads: proportion of whole or cracked grain and the glycaemic response. Br. Med. J. 297, 958-960, 1988 a .
22- Jenkins, D.J.A.; Wolever, T.M.S.; Buckley, G. . Low glycemic index starchy foods in the diabetic diet. Am. J. Clin. Nutr. 48,248-254, 1988 b .
23- Jenkins, D.J.A.; Wolever, T.M.S.; Vuksan, V.. Nibbling versus gorging : metabolic advantages of increased meal frequency. New Engl. J. Med. 321,929-934, 1989.
24- Jenkins, D.J.A.; Wolever, T.M.; Ocana, A.M.; Vuksan, V.; Cunnane, S.C.; Jenkins, M.; Wong, G.S.; Singer, W.; Bloom, S.R.; Blendis, L.M.. Metabolic effects of reducing rate of glucose ingestion by single bolus versus continuous sipping. Diabetes 39,775-781, 1990.
25- Jenkins, D.J.A.; Ocana, A.; Jenkins, A.L.. Metabolic advantages of spreading the nutrient load : effects of meal frequency in noninsulin-dependent diabetes. Am. J. Clin. Nutr. 55,461-467, 1992.
26- Jenkins, D.J.A.; Wolever, T.M.S.; Rao, A.V.; Hegele, R.A.; Mitchell, S.J.; Ransom, T.P.P.; Boctor, D.L.. Effect on blood lipids of very high intakes of fiber in diets low in saturated fat and cholesterol. New Engl. J. Med. 329,21-26, 1993.
27- Jenkins, D.J.A.; Khan, A.; Jenkins, A.L.. Effect of nibbling versus gorging on cardiovascular risk factors : serum uric acid and blood lipids . Metabolism 44, 549-555, 1995.
28- Jenkins, D.J.; Axelsen, M.; Kendall, C.W.C.; Augustin, L.S.A.; Vuksan, V.; Smith, U.. Dietary fiber, lente carbohydrates and the insulin resistant diseases. Br. J. Nutr. 83, S157-S163, 2000.
29- Jenkins, D.J.A. Cyril, Kendall, C.W.C.; Augustin, L.S.A. Franceschi, S.; Hamidi, M.; Marchie, A.; Jenkins, A.L.; Axelsen, M.. Glycemic index : overview of implications in health and disease 1-4 . Am. J Clin Nutr 76(suppl):266S-73S, 2002.
30- Jones, P.J.; Leitch, C.A.; Pederson, R.A.. Meal frequency effects of plasma hormone concentrations and cholesterol synthesis in humans. Am. J. Clin. Nutr. 57, 868-874, 1993.
31- Liu, S.; Willett, W.C.; Stampfer, M.J.. A prospective study of dietary glycemic load, carbohydrate intake, and risk of coronary heart disease in US women. Am J. Clin. Nutr 71:1455-61, 2000.
32- Liu, S.; Willett, W.C.; Stampfer, M.J.; Hu, F.B.; Franz, M.; Sampson, L.;Hennekens, C.H.; Manson, J.E.. A prospective study of dietary glycemic load, carbohydrate intake , and risk of coronary heart disease in US women. Am.J. Clin. Nutr. 71,1455-1461, 2000.
33- Ludwig, D.S.; Majzoub, J.A.; Al-Zahrani, A.; Dallal, G.E.; Blanco, I.; Roberts, S.B.. High glycemic index foods , overeating , and obesity. Pediatrics 103,E26, 1999.
34- McKeown-Eyssen, G.. Epidemiology of colorectal cancer revisited : are serum triglycerides and/or plasma glucose associated with risk? Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 3,687-695, 1994.
35- Nath, K.A.; Ngo, E.O.; Hebbel, R.P.; Croatt, A.J.; Zhou, B.; Nutter, L.M.. Ketoacids scavenge H2O2 in vitro and in vivo and reduce menadione-induced DNA injury and cytotoxicity . Am. J. Physiol. (Cell Physiol.)268:C227-C236. 1995.
36- Przybytkowski E & Averill-Bates, D.A. Correlation between gluthatione and stimulation of the pentose cycle in situ in Chinese hamster ovary cells exposed to hydrogen peroxide. Arch biochem Biophyis ; 325(1):91-98,1996.
37- Salmeron, J.; Ascherio, A.; Rimm, E.B.. Dietary fiber , glycemic load, and risk of NIDDM in men. Diabetes Care 20, 545-550, 1997.
38- Salmeron, J.; Ascherio, A.; Rimm, E.B.. Dietary fiber , glycemic load , and risk of NIDDM in men. Diabetes Care , 20:545-50, 1997 b .
39- Salmeron, J.; Manson, J.E.; Stampfer, M.J.; Colditz, G.A., Wing, A.L.; Willett, W.C.. Dietary fiber , glycemic load , and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. JAMA, 277:472-7, 1997 a .
40- Tuttle, S.W.; Varnes, M.E.; Mitchell, J.B.; Biaglow, J.E.. Sensitivity to chemical oxidants and radiation in CHO cell lines deficient in oxidative pentose cycle activity . Int. J. Radiat. Onc. Biol. Phys. 22:671-675, 1992.
41- Wolever, T.M.S.; Nuttell, F.Q.; Lee, R.. Prediction of the relative blood glucose response of mixed meals using the white bread glycemic index. Diabetes. Care, 8, 418-428, 1985.
42- Wolever, T.M.S.; Jenkins, D.J.A. . The use of the glycemic index in predicting the blood glucose response to mixed meals. Am. J. Clin. Nutr. 43, 167-172, 1986.
43- Wolever, T.M.S.; Jenkins, D.J.A.; Jenkins, A.L.; Josse, R.G.. The glycemic index : methodology and clinical implications. Am. J. Clin. Nutr. 54, 846-854, 1991.
44- Wolever, T.M.S.; Jenkins, D.J.A.; Vuksan, V.; Jenkins, A.L.; Wong, G.S.; Josse, R.G.. Beneficial effect of low-glycemic index diet in overweight NIDDM subjects . Diabetes Care. 15, 562-564, 1992 a .
45- Wolever, T.M.S.; Jenkins, D.J.A.; Vuksan, V.; Jenkins, A.L.; Buckley, G.C.; Wong, G.S.; Josse, R.G.. Beneficial effect of a low-glycaemic index diet in type 2 diabetes. Diabetes. Med. 9, 451-458, 1992 b .
46- Wolever, T.M.S.; Katzman-Relle, L.; Jenkins, A.L.; Vuksan, V.; Josse, R.G.; Jenkins, D.J.A.. Glycaemic index of 102 complex carbohydrate foods in patients with diabetes. Nutr. Res. 14, 651-669, 1994.
47- Wolever, T.M.; Bolognesi, C.. Source and amount of carbohydrate affect postprandial glucose and insulin in normal subjects . J Nutr 126:2798-806, 1996.
Autor: Jose de Felippe Junior CRM - SP 16917
Médico, especialista em clínica médica e nutrologia
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo
Livre-docente em Clínica Médica - setor UTI pela Univ. Rio de Janeiro
Fundador e primeiro Secretário Geral da Ass. Brasileira de Medicina Intensiva - AMIB
Fundador e primeiro Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Complementar e Estratégias Integrativas em Saúde - ABMC
Fundador e atual Presidente da Associação Brasileira de Medicina Biomolecular e Nutrigenômica- ABMB
Responsável pela Regulamentação da Estratégia Biomolecular/ortomolecular na Resolução-CFM:1932/2010
Colaborador da Liga da saúde.
